Val av antibiotikum för behandling av luftvägsinfektioner

Publicerad i tidningen:
consilium provisorum »» 2010; Nr 1 P.16-17

Det faktiska problemet med modern medicin är den rationella användningen av antimikrobiella medel. För det första har antibiotika hög farmakologisk aktivitet, och deras intag kan åtföljas av utvecklingen av allvarliga biverkningar. För det andra utvecklas mikroorganismernas resistens över tid till många antibiotika, vilket leder till en minskning av deras aktivitet. För det tredje tas antibiotika ofta irrationellt - patienter tar ofta till självbehandling, vilket leder till komplikationer. När du väljer ett antibiotikum är det därför mycket viktigt att samråda med en läkare som korrekt ska fastställa diagnosen och ordinera en adekvat behandling. Andrei Alekseevich Zaitsev, Ph.D., chef för pulmonal avdelningen för det viktigaste militära sjukhuset heter N. N. Burdenko.

- Andrei Alekseevich, hur relevant är användningen av antibiotika vid infektionssjukdomar i övre luftvägarna och i lungorna? Är det möjligt att göra utan deras utnämning?
Det är uppenbart att antibiotika endast indikeras vid behandling av luftvägsinfektioner orsakade av bakteriella patogener. Det handlar främst om sådana sjukdomar som samhällsförvärvad lunginflammation, infektiös förvärring av kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) och ett antal infektioner i övre luftvägarna - akut bakteriell sinusit, streptokock-tonsillofaryngit, akut otitis media. Tvärtom, vid virusinfektioner (influensa, andra akuta respiratoriska virusinfektioner), där det är nödvändigt att inkludera akut bronkit (observera att grunden för denna sjukdom är nederlag av epitel i luftvägarna av influensavirus), är antibakteriell terapi inte angiven. Vidare leder användningen av antibiotika till virusinfektioner till tillväxten av antibiotikaresistenta stammar av mikroorganismer, åtföljs av ett antal biverkningar och förstås väsentligt "vikter" kostnaden för behandlingen.

- Vilka svårigheter finns det vid utnämningen av antibiotikabehandling?
Hittills fortsätter antibakteriell terapi att vara hörnstenen i modern medicin, vilket främst beror på objektiva svårigheter vid bestämning av den infektiösa processens etiologi (bakteriell eller viral lesion). Under senare år finns det ökande bevis på att orsaken till till exempel akut bihåleinflammation i de flesta fall är en virusinfektion. Därför är receptet för antibiotika ett rent medicinskt privilegium och grundar sig på analysen av den kliniska bilden, svårighetsgraden av ett antal symtom etc. Men trots att antibiotika inte ingår i "Förteckning över läkemedel som ges utan receptbelagda läkemedel", säljs de fritt vårt land, vilket i slutändan utgör det allvarligaste problemet i samband med deras irrationella användningsfrekvens, först och främst under luftvägsinfektioner. Enligt farmakoepidemiologiska studier använder cirka 60% av befolkningen i vårt land antibiotika i närvaro av symtom på virusinfektion och bland de mest populära drogerna är föråldrade, ibland potentiellt giftiga droger.

- Om vi pratar om grupper av droger, vilka av antibiotika är de mest rekommenderade för behandling av infektionssjukdomar i luftvägarna?
Tre grupper av antibakteriella läkemedel används för att behandla allmänt inhämda luftvägsinfektioner: beta-laktamer (penicilliner, inklusive "skyddade", cefalosporiner), makrolider och "respiratoriska" fluorokinoloner. Observera att valet till förmån för ett visst läkemedel beror på den specifika kliniska situationen, analysen av ett antal faktorer (förekomsten av samtidiga sjukdomar i patienten, tidigare antibakteriell behandling och mycket mer).

- Enligt analysen av apotekets försäljning av antibakteriella läkemedel har makrolidantibiotika varit i topp i många år. Vad är orsaken till deras popularitet?
Ja, inte bara i vårt land, utan i hela världen är makrolider bland de vanligaste antibiotika. Jag vill uppmärksamma det faktum att för behandling av luftvägsinfektioner är de mest rekommenderade drogerna från denna grupp de så kallade "moderna" makroliderna. Vi pratar om två droger - azitromycin och klaritromycin. Det är dessutom intressant att azitromycin under de senaste åren har nått toppen av popularitet, vilket troligtvis beror på medvetenheten om dess möjligheter som att använda korta kurser, förekomsten av icke-antibakteriella effekter (immunmodulerande, antiinflammatoriska etc.) i detta läkemedel. Utsikterna för användning av modern makrolider i luftvägsinfektioner på grund av deras breda antimikrobiell aktivitet (makrolider är aktiva mot de flesta potentiella respiratoriska patogener -. Pneumokocker, streptokocker, etc., har oöverträffad aktivitet mot "atypiska" mikroorganismer - klamydia, mykoplasma, legionella), optimal farmakologisk egenskaper (möjlighet att applicera 1-2 gånger per dag) och hög säkerhet i behandlingen. De unika egenskaperna hos makrolider innefattar deras förmåga att skapa höga effektiva vävnadskoncentrationer i bronkial sekretioner, lungvävnad, det vill säga direkt i infektionsfokus. Dessutom är denna egenskap mest uttalad i azitromycin. En annan viktig egenskap hos azitromycin är dess överföring av polymorfonukleära leukocyter och makrofager direkt till det inflammatoriska fokuset, där frisättningen av ett antibiotikum sker under påverkan av bakteriella stimuli.

- En viktig egenskap hos något läkemedel är dess säkerhet. Vad kan man säga om säkerheten hos makrolider?
För närvarande är "moderna" makrolider de säkraste antibakteriella läkemedlen. Således, enligt en auktoritativ studie, var nivån av upphävande av dessa läkemedel vid behandling av luftvägsinfektioner på grund av biverkningar inte överstigande 1%. Enligt säkerhetsskyddet hos gravida kvinnor hör makrolider till läkemedel med en osannolik risk för toxiska effekter på fostret. Även "moderna" makrolider används framgångsrikt i pediatrisk praxis.

- Nyligen är frågan om resistens mycket relevant - idag är många antibiotika ineffektiva, eftersom mikroorganismer är okänsliga för dessa läkemedel. Vilka är de aktuella uppgifterna om mikroorganismernas motståndskraft mot makrolider i vårt land?
I vissa länder i världen, i synnerhet i länder i Sydostasien (Hongkong, Singapore, etc.), är resistansen hos det främsta orsaksmedlet för andningsinfektioner - pneumokocker till makrolider 80%, i europeiska länder varierar antalet resistenta S. pneumoniae från 12% ( Förenade kungariket) till 36% respektive 58% (Spanien respektive Frankrike). Tvärtom, i Ryssland är nivån av resistens hos pneumokocker till makrolider inte så signifikant, vilket uppgår till 4-7%. Observera att nivån på resistens mot doxycyklin och co-trimoxazol är extremt hög och når 30%, så dessa läkemedel ska inte användas för att behandla infektioner i andningsorganen. I förhållande till hemophilus bacillus är det känt att frekvensen av förekomsten av måttligt resistenta stammar till azitromycin i Ryssland inte överstiger 1,5%. Ett brådskande problem är det växande motståndet från grupp A streptokocker till makrolidantibiotika över hela världen, men i vårt land överstiger resistansnivån inte 7-8%, vilket gör det möjligt att framgångsrikt använda makrolider för behandling av streptokock-tonsillofingit.

- Hur viktigt är efterlevnaden av medicinska recept under antibiotikabehandlingen? Och vad är sätten att effektivt påverka patientens efterlevnad?
Icke-iakttagande av medicinska rekommendationer under antibakteriell behandling är ett extremt viktigt problem, eftersom låg överensstämmelse åtföljs av en minskning av effektiviteten av behandlingen. De viktigaste faktorerna som kan påverka patientens överensstämmelse inkluderar multipliciteten av läkemedelsintaget (1-2 gånger mottagningen åtföljs av högsta överensstämmelse) och varaktigheten av behandlingen. När det gäller mottagningens mångfald är det värt att notera att de flesta moderna antibiotika för närvarande finns i formulär som gör att du kan ta dem 1-2 gånger om dagen. Dock finns möjligheten att modifiera terapi (korta kurser) för icke-allvarliga luftvägsinfektioner endast med användning av azitromycin och respiratoriska fluorokinoloner. Dessutom kan behandlingstiden med användning av "respiratoriska" fluorokinoloner minskas till 5 dagar, medan användningen av azitromycin är möjlig i 3-dagars terapi. Följaktligen säkerställer ett sådant behandlingsschema absolut överensstämmelse.

- Andrei Alekseevich, för närvarande på Ryska federationens läkemedelsmarknad, finns ett stort antal generiska former av azitromycin. Vilket läkemedel att välja - original eller generisk?
Uppenbarligen är endast en sådan indikator som kostnaden för drogen bevis för generiska former av antibiotikumet. För alla andra egenskaper som slutligen bestämmer effektiviteten hos azitromycin (biotillgänglighet, andra farmakokinetiska parametrar) kan generiska former endast komma nära originalet. När man jämförde det ursprungliga azitromycinet med generikerna som presenterades på den ryska marknaden visade sig det att den totala mängden föroreningar i kopior är 3-5 gånger högre än i originalet och de är sämre än vad det gäller upplösning. Slutligen finns det ett antal farmakokonomiska studier, enligt vilka den ursprungliga azitromycinen (Sumamed®) på grund av sin höga kliniska effekt också visar de ekonomiska indikatorerna för behandling av luftvägsinfektioner jämfört med generiska former.

Antibiotika används för att behandla övre luftvägarna

Sjukdomar i övre luftvägarna kan orsakas av exponering för virus eller bakterier. De senare leder till slimhinnans nederlag oftare, och för deras behandling är det lämpligt att använda antibakteriella medel. En lokal läkare och barnläkare har ofta inte tillräckligt med tid för att fastställa den exakta faktorn som ledde till utvecklingen av rinit eller tonsillit. Därför är det nödvändigt att använda läkemedel med ett brett spektrum av åtgärder: penicilliner, cefalosporiner, fluorokinoloner, makrolider.

Sjukdomar i övre andningsorganen innefattar:

rinit eller en rinnande näsa;
otitis media eller inflammation i mellanörat;
infektion av laryngfaryngealringen i struphuvudet eller tonsillit, adenoidit;
sinusinflammation eller bihåleinflammation
heshet i patologi i struphuvudet - faryngit;
inflammation i munnen och struphuvudet.

Läkare använder olika droger, vars val beror på orsaken till sjukdomen: Antivirala läkemedel ordineras för virusinfektion, och antibakteriella läkemedel används för att detektera bakterier i organs slimhinna. De viktigaste antibiotika som används för att behandla sjukdomar i ENT-organ innefattar:

Penicilliner, vars huvudsakliga representanter är Ampicillin, Amoxiclav, Flemoxin Solutab och andra.
Fluoroquinoloner är reservdroger förskrivna för allergisk intolerans mot droger från penicillingruppen. Levofloxacin, Avelox, Moksimak, etc. används oftast.
Cefalosporiner är bredspektrum läkemedel. Företrädarnas namn är Kefsepim, Ceftriaxone, Zinnat.
Makrolider har en penicillinliknande verkningsmekanism, men är mer giftiga. Denna grupp omfattar Summamed, Azithromycin, Hemomitsin.

Penicilliner är bredspektrum antibakteriella medel som upptäcktes i mitten av förra seklet. De tillhör beta-laktamer och produceras av samma svampar. Dessa antibiotika bekämpar många patogener: gonokocker, stafylokocker, streptokocker, pneumokocker etc. Penicillins verkningsmekanism är förknippad med en specifik effekt på den mikrobiella väggen som förstörs vilket gör det omöjligt att reproducera och sprida infektionen.

Läkemedel som används i:

inflammatoriska sjukdomar i andningssystemet (otitis, faryngit, tonsillit, lunginflammation, trakeit)
sjukdomar i njuren, urinblåsan, urinröret, prostatakörteln;
infektioner i muskuloskeletala systemet;
sjukdomar i mag-tarmkanalen (gastrit, enterit, pankreatit).

Ampicillin är en av de allra första drogerna i denna grupp, så många patogener har utvecklat motstånd och dör inte när de behandlas. Nu ordinerar läkare förbättrade läkemedel - det här är Amoxiclav, till vilken clavulansyra har tillsatts - det skyddar huvudämnet och främjar dess penetration i mikroben.

I sammansättningen av Flemoxin innehåller solyutab amoxicillin i olika doser, det produceras även i form av tabletter. Men priset är nästan 10 gånger högre än det inhemska läkemedlet.

Ampicillin hjälper till att bota sjukdomar som orsakas av följande mikrober: streptokocker, stafylokocker, clostridier, hemofilusstav och neisserii. Kontraindikationer för utnämning av medel är allergisk intolerans mot penicilliner, leversvikt, drogkolit och upp till en månad.

För behandling av sjukdomar i övre andningsorganen hos barn äldre än 10 år och vuxna, föreskrivs ett piller - 500 mg 2 gånger om dagen. Patienter från 3 till 10 år rekommenderas att ta 375 g (250 mg och en halv dragee) 2 gånger om dagen. Barn äldre än ett år borde bara äta 1 tablett med 250 mg två gånger. Behandlingsförloppet varar inte mer än 7 dagar, varefter det är nödvändigt att ompröva.

Fluorkinoloner är kraftfulla antibakteriella medel, därför används de endast för behandling av sjukdomar med allvarliga komplikationer eller intolerans mot läkemedel av beta-laktamgruppen. Mekanismen för deras verkan är associerad med hämning av enzymet som är ansvarigt för limning av proteinkedjor i bakteriella nukleinsyror. När det utsätts för medicinering, inträffar en kränkning av viktiga processer, dör patogenen. Vid långtidsanvändning av fluorokinoloner kan habituation utvecklas som ett resultat av förbättrade mekanismer för skydd av bakterier.

Dessa antibiotika används för att behandla:

akut näsinusinflammation
kronisk tonsillit och adenoidit;
återkommande bronkit och trakeit
sjukdomar i urinvägarna;
patologi av huden och dess bilagor.

Levofloxacin är en av de allra första drogerna som erhållits i denna grupp. Det har ett brett spektrum av åtgärder: det dödar många gram-positiva och gramnegativa bakterier. Kontraindikationer för att ordinera levofloxacin är epilepsi, amnesi, allergisk intolerans mot läkemedlet, graviditet, amningstid, liten ålder. För behandling av biverkningar i akut inflammation är läkemedlet ordinerat i en dos av 500 mg - detta är 1 tablett som måste tas inom 2 veckor. Terapi av laryngit och trakeit varar mindre - 7 dagar i samma dosering.

Avelox är en fluorokinolon och används för att behandla sjukdomar i andningsorganen. Den innehåller moxifloxacin, som också har en bakteriedödande verkan mot många mikroorganismer. Läkemedlet kan inte användas för små barn, med nervsystemet patologi (konvulsivt syndrom), arytmier, myokardinfarkt, njursvikt, graviditet, amning och för patienter med pseudomembranös ulcerös kolit. För behandling ordineras Avelox i en dos av 400 mg en gång dagligen i 5 dagar, varefter patienten måste återkomma till en läkare. Biverkningar är oftare huvudvärk, tryckfall, andfåddhet, förvirring, försämrad samordning. Efter dessa symtom är det nödvändigt att sluta behandlingen och byta läkemedel.

Moximac är ett medel för ett bredare handlingsspektrum, eftersom det hämmar aktiviteten av sporogena legionella, klamydia och metylenresistenta stammar av stafylokocker. Efter intagning absorberas läkemedlet omedelbart, det finns i blodet efter 5 minuter. Det binder till att transportera proteiner i blodet och cirkulerar i kroppen i upp till 72 timmar, och efter 3 dagar utsöndras av njurarna. Moximac ska inte användas för barn under 18 år, eftersom det är högt giftigt. Läkemedlet inhiberar nervsystemet och stör de metaboliska processerna i levern. Dessutom rekommenderas inte Moximac för gravida kvinnor, särskilt under första trimestern, eftersom den patologiska effekten på fostret härrör från fluorokinolonerna som passerar genom placentalbarriären. För behandling av andningsorganen är läkemedlet ordinerat 1 tablett per dag, de måste tas 5 dagar.

Fluoroquinoloner kan bara druckas en gång om dagen, eftersom läkemedlets halveringstid är mer än 12 timmar.

Cefalosporiner är beta-laktamantibiotika och isolerades först kemiskt från samma namn av svampar. Verkningsmekanismen för läkemedel i denna grupp är inhiberingen av kemiska reaktioner som är involverade i syntesen av den bakteriella cellväggen. Som ett resultat dör patogener och sprider sig inte genom kroppen. För närvarande har 5 generationer av cefalosporiner redan syntetiserats:

1: a generationen: Cefalexin, Cefazolin. De påverkar främst den gram-positiva floran - staphylococcus, streptococcus, hemophilus bacillus, neisseria. Cefalexin och Cefazolin påverkar inte proteas och pseudomonader. För behandling av andningsorganen föreskrivs 0,25 mg per 1 kg kroppsvikt i 4 uppdelade doser. Kursens längd är 5 dagar.
2: a generationen: Cefaclor, Cefuroxim. Baktericida mot stafylokocker, beta-hemolytiska och vanliga streptokocker, Klebsiella, Proteus, peptokocker och aknepatogener. Cefaclorus resistens finns i flera arter av Proteus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Morganella, Providencia. Metoden för behandling är att använda 1 tablett var 6: e timme under veckan.
3: e generationen: Cefixime, Cefotaxime, Cefpodoxime. De hjälper till i kampen mot stafylokocker, streptokocker, hemophilus bacillus, morganella, E. coli, Proteus, gonorrépatogen, Klebsiella, salmonella, clostridier och enterobakterier. Halveringstiden för droger varar inte längre än 6 timmar, så för behandling av sjukdomar rekommenderas att följa följande behandling - 6 dagar, 1 tablett 4 gånger om dagen.
4: e generationen: Cefepim och Zefpirim. Preparationer är föreskrivna för detektering av resistans (motstånd) hos patogenen till cefalosporiner från den 3: e generationen och till aminoglykosider. Den har ett brett spektrum av verkan och hjälper till att bota sjukdomar orsakade av stafylokocker, streptokocker, Enterobacteriaceae, Neisseria, gonokocker, Haemophilus influenzae, klebsieloy, clostridia, Proteus, och andra. För terapi andnings 4:e generationens cefalosporiner endast användas med uppträdandet av allvarliga komplikationer i form av purulent meningit med akut bakteriell otit. Dessa läkemedel är endast tillgängliga i injicerbar form, därför används under behandling med barn.
Ceftobiprolmedocarilnatrium är ett av moderna läkemedel av den 5: e och sista generationen av cefalosporiner. Det är ett brett spektrum antibakteriellt medel och påverkar alla typer av patogener i andningssjukdomar, inklusive skyddade former av streptokocker. Den används endast i svåra fall när brutala komplikationer har uppstått och patienten ligger på gränsen till liv och död. Finns i form av ampuller för intravenös administrering och används därför på sjukhuset. Efter att ha tagit Cefetribol observeras en allergisk reaktion i form av mild utslag eller klåda.

Cefalosporiner används för att behandla inflammatoriska sjukdomar i nasofarynx och hals, lunginflammation, bronkit, trakeit, gastrit, koleit, pankreatit. Kontraindikationer för deras utnämning är mindre, graviditet, amning, leverfel och njursjukdom.

Bland biverkningarna noteras ofta svampsjukdomar i huden, vagina och urinrör. Också observerade är huvudvärk, yrsel, klåda, rodnad, lokal temperaturökning på injektionsstället, illamående och förändringar i blodlaboratorieparametrar (minskning av röda blodkroppar och hemoglobin, ökade nivåer av cellulära transaminaser och andra enzymer). Under behandling med cefalosporiner rekommenderas det inte att använda droger från gruppen monobaktamer, aminoglykosider och tetracykliner.

Makrolider är en separat grupp av antibakteriella medel med ett brett spektrum av åtgärder. De används för att behandla en mängd sjukdomar inom alla områden av medicin. Representanter för denna grupp har kraftig baktericid effekt mot gram-positiva mikroorganismer (stafylokocker, streptokocker, meningokocker och andra kockar) och intracellulära obligatoriska patogener (klamydia, legionella, campillobakterium, etc.). Makrolider framställs syntetiskt baserat på en förening av en laktonring och kolatomer. Beroende på kolhalten i drogerna är indelad i:

14-ledig - Erytromycin, Clarithromycin. Deras halveringstid är 1,5 till 7 timmar. Det rekommenderas att ta 3 tabletter om dagen en timme före måltiden. Behandlingsförloppet varar 5-7 dagar, beroende på typ av patogen och svårighetsgrad i kursen.
15-ledad - azitromycin. Det elimineras från kroppen inom 35 timmar. Vuxna för behandling av andningsorganen tar 0,5 g per 1 kg kroppsvikt i 3 dagar. Barn är ordinerade 10 mg per 1 kg per dag, vilket också måste förbrukas inom 3 dagar.
De 16 medlemmarna är moderna droger, som inkluderar Josamycin, Spiramycin. Ta dem in i en timme före måltider, i en dos av 6-9 miljoner enheter i 3 doser. Behandlingsförloppet varar inte mer än 3 dagar.

Vid behandling av makrolidssjukdomar är det viktigt att observera tiden för intag och kost, eftersom absorptionen i slemhinnan i mag-tarmkanalen minskar med närvaro av mat i den (matrester har ingen skadlig effekt). Efter att ha blivit in i blodet binder de till proteiner och transporteras till levern och sedan till andra organ. I levern transformeras makrolider från proaktiv till aktiv form med ett speciellt enzym, cytokrom. Den senare aktiveras endast om 10-12 år, så användningen av antibiotika hos små barn rekommenderas inte. Cytokrom i barnets lever är i ett mindre aktivt tillstånd, effekten av antibiotikum på patogenen bryts. För unga barn (äldre än 6 månader) kan en 16-ledig makrolid användas, som inte genomgår aktiveringsreaktionen i detta organ.

Makrolider används för:

Sjukdomar i övre luftvägarna: tonsillit, faryngit, bihåleinflammation, rinit.
Inflammatoriska processer i nedre luftvägarna: lunginflammation, bronkit, trakeit.
Bakteriella infektioner: kikhosta, difteri, klamydia, syfilis, gonorré.
Skelettsjukdomar: osteomyelit, abscess, periodontit och periostit.
Bakteriell sepsis.
Diabetisk fot när infektion uppstår.
Acne, rosacea, eksem, psoriasis.

Biverkningar är extremt sällsynta, bland annat observera obehag i bukområdet, illamående, kräkningar, utspädd avföring, hörselnedsättning, huvudvärk, yrsel, förlängning av elektrokardiogram, allergisk urtikaria och klåda. Makrolider kan inte ordineras för gravida kvinnor, eftersom azitromycin är en faktor som bidrar till utvecklingen av abnormiteter hos fostret.

Antibiotika för sjukdomar i övre luftvägarna bör endast användas när orsaken till sjukdomen har klargjorts, eftersom om de används felaktigt kan många komplikationer utvecklas i form av svampinfektioner eller dysfunktion i kroppen.

Sjukdomar i övre luftvägarna hos vuxna - vilket antibiotikum behövs

Infektioner i övre luftvägarna tenderar att spridas till slemhinnorna i nasofarynx och struphuvud, vilket orsakar utveckling av obehagliga symptom. Ett antibiotikum för övre luftvägarna bör väljas av en specialist, med hänsyn till den patogena mikroflorans känslighet för den. Dessutom bör det valda läkemedlet ackumuleras i respiratorisk epitel, vilket således skapar en effektiv terapeutisk koncentration.

Indikationer för användning och principen om val av antibiotika

Antibiotika används vid misstänkt bakteriell ursprung av sjukdomen. Indikationer för deras utnämning är:

Komplicerad form av ARVI.
Rinit.
Bihåleinflammation.
Halsfluss.
Laryngit.
Faryngit.
Halsfluss.
Polyper.
Viral nasofaryngit.
Bihåleinflammation, lunginflammation.

Efter en noggrann diagnos har specialisten bestämts med lämpligheten av antibiotikabehandling. Bakteriologisk undersökning utförs före förskrivning av ett specifikt läkemedel. Grunden för detta är patientens biomaterial tas från baksidan av orofarynx eller nasofarynx. Studien av smet tillåter dig att bestämma graden av patogenernas känslighet för läkemedlets verkan och göra rätt val av läkemedlet.

Om den patologiska processen i övre luftvägarna orsakas av virus- eller svampinfektion, kommer användningen av antibiotika inte att kunna ge den nödvändiga terapeutiska effekten. I sådana fall kan användningen av sådana droger förvärra situationen och öka patogenernas resistens mot läkemedelsbehandling.

Ofta föreskrivna antibiotika

Huvuduppgiften för antibiotika är att hjälpa patientens immunförsvar i kampen mot patogener. För detta ändamål används antibiotika för behandling av övre luftvägarna följande:

penicilliner;
makrolider;
cefalosporiner;
fluorokinoloner;
karbapenemer.

Bland penicillinpreparationer blir Flemoxin och Augmentin mest relevanta. Makrolider som ofta tilldelas är Sumamed och Azithromycin. Bland cefalosporinerna vid behandling av vuxna är Ceftriaxon och Zinnat efterfrågan.

Antibiotika för virusinfektioner i luftvägarna, representerade av fluorokinoloner och karbapenemer, ordineras för en komplex sjukdomsförlopp. Hos vuxna används sådana läkemedel som Ofloxin, Ziprinol, Tienam, Invans.

Flemoxin och Augmentin

Flemoxin kan användas vid behandling av sjukdomar i övre luftvägarna i alla åldrar. Doseringen av läkemedlet bestäms av läkaren, styrd av patientens ålder och karaktären hos sjukdomsförloppet.

Enligt konventionella behandlingsregimer tas läkemedlet enligt följande - vuxna och patienter över 10 år - 500-750 mg (2-3 tabletter) oralt två gånger vid 24 timmar (dosen kan delas in i 3 doser per dag).

Flemoxin har ett minimum av kontraindikationer. De viktigaste bland dem är individuell överkänslighet mot läkemedlets sammansättning, svår njur- och leverpatologi. Biverkningen av läkemedlet kan manifestera sig som illamående, yrsel, kräkningar och huvudvärk.

Augmentin är en kombination av amoxicillin och clavulansyra. Många patogena bakterier anses vara känsliga för effekten av denna medicinering, som innefattar:

Staphylococcus aureus.
Streptococcus.
Moraxella.
Enterobacteriaceae.
E. coli.

Läkemedlet används ofta vid behandling av andningssjukdomar. Vuxna rekommenderade Augmentin tabletter. Denna kategori av patienter ordineras 250-500 mg var 8-12 timmar. Med allvarlig sjukdom ökar den dagliga dosen.

Läkemedlet rekommenderas inte för administrering till personer som är benägna att utveckla penicillinallergi, har en diagnos av infektiös mononukleos eller svår leversjukdom. Ibland orsakar läkemedlet biverkningar, bland vilka domineras av illamående, kräkningar, allergisk dermatit. Det kan också ha en negativ effekt på leverfunktionen.

Förutom Flemoxin och Augmentin kan från antalet effektiva penicillinprodukter för sjukdomar i övre luftvägarna förskrivas läkemedel med följande namn - Flemoklav, Ranklav, Arlet, Klamosar, Amoksikomb.

Makrolidbehandling

Sumamed ordineras ofta för utveckling av bronkit, åtföljd av wheezing i bröstet. Även detta antibiotikum indikeras för olika sjukdomar i övre luftvägarna och lunginflammation orsakad av en atypisk bakteriell patogen.

Vuxna Sumamed urladdad i form av tabletter (kapslar). Läkemedlet tas 1 gång inom 24 timmar, 250-500 mg 1 timme före måltid eller 2 timmar efter nästa måltid. För bättre absorption tvättas läkemedlet ner med tillräcklig mängd vatten.

Azitromycin är effektivt i bihåleinflammation, inflammation av tonsiller, olika former av bronkit (akut, kronisk, obstruktiv). Verktyget är avsett för monoterapi.

För mild till måttlig sjukdom förskrivs läkemedlet i kapslar. Dosen bestäms av läkaren i varje enskilt fall. I enlighet med rekommendationerna i bruksanvisningen för vuxna kan det vara:

Den första behandlingsdagen är 500 mg;
2 och 5 dagar - 250 mg.

Antibiotikumet måste tas en gång om dagen, 1 timme före måltid eller 2 timmar efter måltid. Ansökningsförloppet ställs in individuellt. Minsta varaktigheten av behandlingen är 5 dagar. Azitromycin kan också ges i en kort kurs (500 mg en gång dagligen i 3 dagar).

I listan över kontraindikationer mot behandling med antibiotika uppträder marolider nedsatt lever- och njurefunktion, ventrikelarytmi. Läkemedlet är inte föreskrivet för patienter som är benägna att allergier mot makrolider.

Svåra fall av sjukdomar i övre luftvägarna kräver injektion av makrolider. Injektioner kan endast utföras under förhållandena hos en medicinsk institution, i den dos som indikeras av den behandlande läkaren.

Ceftriaxon och Zinnat

Ceftriaxon har ett brett spektrum av antimikrobiell verkan. Detta moderna antibiotikum används både vid behandling av infektionssjukdomar i övre och nedre luftvägarna.

Läkemedlet är avsett för intramuskulär eller intravenös administrering. Läkemedlets biotillgänglighet är 100%. Efter injektionen observeras maximal koncentration av läkemedlet i serum efter 1-3 timmar. Denna egenskap hos Ceftriaxon säkerställer dess höga antimikrobiella effekt.

Indikationer för intramuskulär administrering av läkemedlet är utvecklingen av:

akut bronkit associerad med en bakteriell infektion;
sinusit;
bakteriell tonsillit;
akut otitis media.

Före introduktionen av läkemedlet späds med injicerbart vatten och anestesi (Novocain eller Lidocaine). Smärtstillande medel krävs, eftersom antibiotika skott är anmärkningsvärda för påtaglig smärta. Alla manipuleringar måste utföras av en specialist under sterila förhållanden.

I enlighet med standardbehandlingsregimen för respiratoriska sjukdomar utvecklade för vuxna administreras Ceftriaxon en gång dagligen i en dos av 1-2 g. För allvarliga infektioner ökas dosen till 4 g, uppdelad i 2 doser inom 24 timmar. Den exakta dosen av antibiotikum bestäms av en specialist, baserat på typen av patogen, svårighetsgraden av dess förekomst, patientens individuella egenskaper.

För behandling av sjukdomar som passerar relativt enkelt är en 5-dagars behandlingskurs tillräcklig. Komplicerade infektionsformer kräver behandling i 2-3 veckor.

Biverkningar av behandling med ceftriaxon kan vara ett brott mot blodbildning, takykardi, diarré. Huvudvärk och yrsel, förändring av njurparametrar, allergiska reaktioner i form av klåda, urtikaria, feber. I försvagade patienter är det på bakgrunden av terapi en utveckling av candidiasis, vilket kräver parallell administrering av probiotika.

Ceftriaxon används inte vid individuell intolerans mot patientens cefalosporiner.

Zinnat är en 2: a generations cefalosporin. Den baktericidala effekten av läkemedlet uppnås på grund av införandet av den antimikrobiella komponenten cefuroxim i dess sammansättning. Detta ämne binder till proteiner som är involverade i syntesen av bakteriella cellväggar, berövar dem deras förmåga att återhämta sig. Som ett resultat av denna åtgärd dör bakterierna och patienten återhämtar sig.

För behandling av vuxna Zinnat föreskrivna tabletter. Varaktigheten av den terapeutiska kursen bestäms av svårighetsgraden av den patologiska processen och tar från 5 till 10 dagar. Behandlingsschemat för luftvägsinfektioner innebär att 250 mg Zinnat tas två gånger om dagen.

Under behandling med ett antibiotikum kan följande biverkningar inträffa:

matsmältningsstörningar
onormal leverfunktion och gallvägar;
hudutslag
tarmar i tarmarna eller könsorganen.

Zinnat tabletter är kontraindicerade för dålig tolerans av cefalosporiner, njursjukdomar, allvarliga sjukdomar i mag-tarmkanalen.

Hur är fluorokinolonbehandling

Av fluorokinoloner med ett brett spektrum av verkan kan Ofloxin eller Ziprinol ordineras för utveckling av bronkit, lunginflammation eller bihåleinflammation. Ofloxin ger destabilisering av patogenmikroorganismer DNA-kedjor, vilket leder till dödsfallet hos sistnämnda.

Läkemedlet i tablettform föreskrivs 200-600 mg var 24: e timme. En dos på mindre än 400 mg är avsedd för engångsintag. Om patienten är mer än 400 mg Ofloxacin per dag rekommenderas dosen att delas upp i 2 doser. Under intravenös administrering med dropp får patienten 200-400 mg mg två gånger under dagen.

Varaktigheten av kursen bestäms av läkaren. I genomsnitt kan det vara från 3 till 10 dagar.

Ofloxin orsakar många biverkningar, varför det inte hör till de första valet antibiotika. Varianter av biverkningar av denna medicinering kan vara kolestatisk gulsot, buksmärta, hepatit, extremiteter i benen, vaginit hos kvinnor, depression, ökad nervös irritabilitet, vaskulit, nedsatt luktsinne och hörsel. Läkemedlet ska inte användas för att behandla personer med epilepsi, såväl som patienter som har drabbats av huvudskada, stroke, senskador.

Ziprinol är på många sätt likartade med användning av Ofloxacin, en lista över kontraindikationer och biverkningar. Med utvecklingen av smittsamma processer i övre luftvägarna ordineras det två gånger om dagen, genom mun, i en dos av 250 till 750 mg.

Fluoroquinoloner rekommenderas inte för användning i ungdomar, såväl som hos äldre patienter. Behandling med denna typ av antibiotikum kräver konstant övervakning av den behandlande läkaren.

Effektiva karbapenem - Tienam och Invans

Thienam är ett antibiotikumkarbapenem administrerat intramuskulärt. Läkemedlet kännetecknas av en uttalad bakteriedödande verkan mot många sorter av patogener. Dessa innefattar gram-positiva, gram-negativa, aeroba och anaeroba mikroorganismer.

Läkemedlet är förskrivet vid diagnos hos en patient av måttlig och svår infektioner, som utvecklas i övre och nedre luftvägarna:

Vuxna patienter får läkemedlet i dosen 500-750 mg var 12: e timme i 7-14 dagar.

Invanz administreras en gång per 24 timmar genom intramuskulär eller intravenös väg. Före injektionen späds 1 g av läkemedlet med en 0,9% lösning av natriumklorid, avsedd för infusion. Terapi utförs i 3-14 dagar.

Biverkningar av karbapenem kan uppstå som:

allergiska reaktioner (hudutslag, klåda, Stevens-Johnsons syndrom, angioödem);
ändra språkets färg;
tandfärgning;
kramper;
nasal blödning;
torr mun
öka blodtrycket;
avföring missfärgning;
muskelsvaghet
minska blodets hemoglobinnivåer;
sömnlöshet;
förändringar i mental status.

Båda antibakteriella läkemedlen är kontraindicerade för sjukdomar i mag-tarmkanalen, centrala nervsystemet, individuell intolerans mot kompositionen. Ökad försiktighet måste observeras vid behandling av patienter över 65 år.

Vilka antibiotika är tillåtna under graviditeten

Med utvecklingen av sjukdomar i övre luftvägarna hos gravida kvinnor oundvikligt förbud mot användningen av de flesta antibiotika. Om sådana läkemedel blir obligatoriska kan följande typer av läkemedel förskrivas:

Under graviditetens första trimester, antibiotika av penicillintyp (Ampicillin, Amoxicillin, Flemoxin Soluteb).
Under andra och tredje trimestern är förutom penicilliner möjlig användning av cefalosporiner (Cefuroxime, Cefixime, Zinatseff, Cefixime).

För behandling av akuta infektiösa processer som utvecklas i luftvägarna rekommenderas ofta inhalation av antibiotika Bioparox (fusafungin). Denna åtgärd kännetecknas av en lokal terapeutisk effekt, en kombination av antiinflammatorisk och antimikrobiell aktivitet, avsaknaden av en systemisk effekt på kroppen. Sådana egenskaper hos läkemedlet eliminerar möjligheten att penetrera sina komponenter i moderkakan och den negativa inverkan på det utvecklande fostret.

För behandling av hals eller andra patologier sprayas Bioparox flera gånger om dagen (med 4-timmarsavbrott). Inandning utförs i mun- eller näshålan och utför 4 injektioner i taget.

I de fall där användningen av antibiotika blir omöjlig, avlägsnande av berusning, återställande av nedsatt funktion i andningsorganen.

Antibiotika för akuta sjukdomar i övre luftvägarna. Sanning och fiktion.

Nyligen kom jag flera gånger över Picaba vid olika inlägg som ägnades åt antibiotikabehandling. Dessutom presenteras inlägg med korrekt, modern information, på ett tydligt och bekvämt sätt. Men graden av otillräcklighet i kommentarerna (vilket är extremt beklagligt, inklusive bland den medicinska och närmaste allmänheten) är så hög att det får mig att måla detta material.

Disclaimer. I detta inlägg diskuterar vi bara antibiotikabehandling vid polikliniska behandlingssteget och mestadels för behandling av sjukdomar i övre luftvägarna.

Först av allt, låt oss förstå vad som är antibiotika.

Antibiotika (från antikens grekiska αντιβιοτικά, antibiotiká), även kallade antibakteriella medel, är en typ av antimikrobiell infektion. Antibiotika är kraftfulla läkemedel som bekämpar bakterieinfektioner.

Det är, på grundval av definitionen - antibiotika, det här är de mediciner som krävs för att bekämpa en bakteriell infektion. All. Mer med ingenting (i det här fallet kommer vi inte att prata om cytotoxiska antibiotika och antiprotozoan antibiotika, för att inte förvirra läsaren).

Som vi kan se är antibiotika inte ett sätt att förebygga bakterieinfektion, eftersom infektions väsentliga väsen är att patogenen är i sterila vävnader, därför fungerar antibiotika endast när det går in i blodet. Lokal användning av antibakteriella läkemedel har ännu inte bekräftats (talar om övre luftvägarna).

Antibiotika är inte antipyretiska. Antibiotika har inte antiviral aktivitet (se tidigare länkar). Antibiotikumet bedriver endast ett enda mål - att förstöra bakterien. För detta används det, för det skapades det.

Den stora majoriteten av akuta luftvägsinfektioner är virala. Därför är användningen av antibakteriella läkemedel från den första, andra eller till och med tredje dagen av sjukdomen opraktisk om den bakteriella naturen hos den smittsamma processen inte bevisas eller det finns inga specifika tecken på bakteriell infektion (otit, purulent tonsillopharit, bakteriell rhinosinusit).

Förekomsten av feber i 3 dagar - är inte en indikation på utnämningen av antibiotika. Även hos barn.

Speciellt för barnläkare följeslagare, vem kan ångra sig i kommentarerna:

Använd inte antibiotika för barn i 3 månader för barn> 3 månader

Förebyggande administrering av antibakteriella läkemedel är endast möjlig för barn under 3 månader på sjukhusstadiet (se länken ovan).

Nästa. Det finns en hel del antibiotika grupper. Mörkdroger. Läkemedelsrepresentanter är aktiva, så förvirringen och vakillationen när det gäller utnämningen av antibakteriella läkemedel är enorm. Även om det finns specifika rekommendationer med en specifik uppdragsalgoritm. Vi kommer omedelbart att komma överens - kategorin "stark / svag" gäller inte för utvärdering av antibiotika. Om du oooooooooooooooooooooooooooooochen förenklar, kan du använda termerna "lämplig / olämplig".

Den första raden är syntetiska penicilliner. Den vanligaste är amoxicillin.

Nästa försvarskärl - skyddade penicilliner. Det vanligaste - amoxicillinklavulanatet. Tillämpningen av den första eller andra gruppen bör motiveras på grundval av data om antibiotikaresistensen hos ett visst område.

Vidare skiljer sig de två linjerna i olika rekommendationer mellan fluorokinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin etc.) och makrolider (azitromycin, klaritromycin, josamycin, etc.). Separat vill jag bo på azitromycin, som fortsätter att vara skakad av alla, som första linjen. Ja, vid det ögonblick då det såg ut, verkade ansökan oändligt bekvämt - tre dagar, en tablett per dag - och hälsa. Därför skulpturerades den till höger och vänster av alla, vilket orsakade en fruktansvärd eskalering av motstånd mot den. Därför är möjligheten att använda detta läkemedel ytterst tveksamt.

Och den sista gränsen - reservera antibiotika - cephalosoprin. På grund av den enkla och relativa billigheten av syntesen produceras de i stora mängder, med en otänkbar mängd handelsnamn. Vilket självklart måste du sälja. Men dessa antibiotika för alla moderna rekommendationer borde förbli RESERVE! De kategoriskt bör inte användas som första raden. De bör endast användas vid bevisad resistens, allergier eller vid komplicerad sjukdomsförlopp.

Nu om formerna. Minns, vi talar om polikliniska behandlingsstadiet. Därför. Injicerbara former av antibiotika har ingen fördel i effektivitet över oral

Men om du redan har börjat ta ett antibiotikum borde du dricka det helt, precis vid samma administreringsfrekvens och med det tidsintervall som är nödvändigt för att bibehålla koncentrationen av detta läkemedel i blodet. Du kan inte kasta ett antibiotikum utan att ersätta med en annan!

1) Tidigare recept på antibiotika för akut respiratoriska infektioner påskyndar inte läkningsprocessen, påverkar inte sjukdomsförloppet i allmänhet, det är inte en förebyggande åtgärd.

2) Utnämningen av antibiotika är endast berättigad om den beprövade bakteriella naturen hos sjukdomen.

3) Det finns inga "starka / svaga" antibiotika.

4) Antibiotika bör ordineras strikt i enlighet med internationella rekommendationer, med beaktande av data om resistens i denna region.

5) Cefalosporin antibiotika ska inte ordineras som första linjen (om det inte handlar om gonorré, förstås).

6) Injicerbara former av antibakteriella läkemedel på prehospitalstadiet har ingen fördel jämfört med oral.

7) Ta antibiotika ska vara hela den föreskrivna perioden. Självtillträde är inte tillåtet.

Antibiotikum för övre luftvägarna - En genomgång av läkemedel med instruktioner, indikationer, komposition och pris

I sjukdomar i ENT-organen och bronkierna föreskrivs antimikrobiella läkemedel. Sådana droger hjälper till att stoppa aktiv reproduktion av patogen flora, lindra symtom, förbättra patientens tillstånd. Alla antibiotika är uppdelade i flera grupper och har olika effekter på kroppen, så deras möte hanteras av den behandlande läkaren.

Indikationer för användning av antibiotika

När sjukdomar i övre luftvägar uppträder spelas en viktig roll genom att bestämma etiologin (arten av sjukdomen). Detta behov beror på det faktum att antibiotika för virusinfektioner i luftvägarna som regel är maktfria. De ökar bara patogenas resistans mot andra droger och kan fungera som komplikationer.

Användningen av antibakteriella läkemedel är endast lämplig i de fall där analysen av floran (smet från halsen eller näsan) visade närvaron av bakterier. Grunden för utnämningen av sådana droger är närvaron av följande sjukdomar:

komplicerad ARVI (akut respiratorisk virusinfektion);
bihåleinflammation - inflammation i slemhinnan eller bihålorna;
rinit (rinnande näsa);
olika typer av ont i halsen;
laryngit - inflammation i larynx eller vokalband slemhinnor
faryngit - inflammation i slemhinnan och lymfoid vävnad i kokosen
tonsillit - inflammation av tonsillerna
adenoidit - besegra av bakterier och virus av pharyngeal tonsils;
nasofaryngit - en lesion av nasofaryngeal slemhinna;
bihåleinflammation - inflammation i maxillaryns sinus med bildandet av pus i den;
lunginflammation är en sjukdom i lungorna.

Typer av antibiotika

För behandling av sjukdomar i övre luftvägarna används fem huvudgrupper av antibiotika: penicilliner, makrolider, cellofasporiner, fluorokinoloner och karbapenemer. De är lämpliga eftersom de finns i olika doseringsformer: tabletter och kapslar för oral administration, lösningar för intravenös eller intramuskulär administrering. Varje grupp har sina egna egenskaper, olika i komposition, kontraindikationer.

penicilliner

Penicillindroger är bland de första antibakteriella läkemedlen som användes för att behandla sjukdomar i övre luftvägarna. Basen för deras strukturformel är en speciell kemisk förening som består av en laktamring. Detta strukturella element förhindrar produktion av peptidoglykanpolymer, vilken är basen för bakteriecellsmembranet, vilket resulterar i dödsfall för patogena mikroorganismer.

Antibiotika för inflammation i penicillinkoncernens övre luftvägar betraktas som relativt säkra, men på grund av den snabba utvecklingen av resistens (resistens) hos bakterier föreskrivs dessa läkemedel sällan och i höga doser. Ett relativt billigt läkemedel i denna grupp är Flemoxin Solutab i tabletter med aktiv aktiv substans - amoxicillintrihydrat. Förpackningskostnad på 20 st. i Moskva är 240 rubel.

Flemoksin hanterar effektivt infektioner i andningsorganen, urin- och reproduktionssystemet, mag-tarmkanalen (mag-tarmkanalen). Läkemedlet är ordinerat i doser på 500-750 mg 2 gånger om dagen, i en tid av 5-7 dagar. Flemoxin är kontraindicerat vid överkänslighet mot penicilliner eller andra antibiotika med en beta-laktamring (cefalosporiner, karbapenem).

Läkemedlet ska tas med försiktighet hos personer med nedsatt lever- eller njurfunktion, under graviditet och under amning. Under behandlingen kan negativa reaktioner från olika kroppssystem uppstå:

matsmältning - förändring i smak, illamående, kräkningar, dysbios (kränkningar av intestinalmikroflora);
nervös - ångest, yrsel, sömnlöshet, huvudvärk, depression;
allergier - hudutslag, klåda, allergisk vaskulit (inflammation i blodkärlens väggar).

En effektiv analog av Flemoxin är Augmentin. Det finns tillgängligt i tabletter, som innehåller två aktiva ingredienser - amoxicillintrihydrat och clavulansyra. Förpackningskostnad från 20 flikar. 375 mg i Moskva är cirka 263 rubel. Läkemedlet är ordinerat för sjukdomar i övre luftvägarna, urinvägarna, hudinfektioner.

Doseringsregimen och varaktigheten av användningen fastställs individuellt för var och en. Följande negativa effekter kan inträffa under piller:

brott mot mikroflora i tarmslimhinnan;
huvudvärk;
konvulsioner;
illamående och kräkningar
diarré;
yrsel;
sömnlöshet;
nervös irritabilitet
matsmältningsstörningar
gastrit (inflammation i magslemhinnan);
stomatit (inflammation i munslemhinnan);
ökad bilirubinkoncentration;
urtikaria.

makrolider

Makrolidantibiotika är något långsammare än penicilliner. Detta beror på det faktum att denna grupp droger inte dödar bakterier, men stoppar deras reproduktion. Injicerbara makrolider är extremt sällsynta och föreskrivs endast i svåra fall. Mer vanliga läkemedel i piller eller i pulverform för beredning av suspensioner.

En karakteristisk representant för makrolidgruppen av antibakteriella läkemedel är Sumamed. Antibiotikum för övre luftvägarna finns i form av kapslar för oral administrering med aktiv aktiv substans - azitromycindihydrat. Sumamed är ordinerat för bakteriell faryngit, bronkit, tonsillit, lunginflammation. Priset på ett paket med 6 kapslar i apotek i Moskva varierar från 461 till 563 rubel.

Sumamed rekommenderas inte för behandling i närvaro av svåra sjukdomar i lever eller njurar. Med försiktighet föreskrivs medicinering för gravida kvinnor, patienter med nedsatt arytmi (hjärtklappningar). I andra fall tar kapslar en timme före måltid, 2 st. 1 gång per dag i 3-5 dagar. Ibland kan läkemedlet inträffa:

cefalosporiner

På grund av den låga toxiciteten, hög bakterieaktivitet och god patienttolerans är cefalosporiner bland de övriga läkemedlen när det gäller administreringsfrekvens. Dessa antibiotika för sjukdomar i övre luftvägarna används ofta för intramuskulär eller intravenös administrering. Före introduktionen av drogerna utspädd med anestetika (lidokain eller novokain) och injektionsvatten. Den viktigaste kontraindikationen för utnämning av cefalosporiner är individuell intolerans.

För infektioner i övre luftvägarna föreskrivs följande läkemedel:

Ceftriaxon. Den aktiva beståndsdelen är dinatriumsalt. Priset på 50 flaskor om 1 gram var 874-910 rubel. Den dagliga dosen för vuxna är 1-2 gram ceftriaxon. I vissa fall, efter användning av medicinen, uppstår diarré, kräkningar, illamående, angioödem.
Zinnat - piller. Den aktiva beståndsdelen är cefuroxim. Kostnaden för att förpacka läkemedlet med 10 tabletter av 125 mg är 239 rubel. Ett antibiotikum för övre luftvägarna ordineras i en dos av 250 mg 2 gånger om dagen. Under behandlingen är biverkningar sällsynta, bland dem är möjliga: takykardi (snabb hjärtslag), urtikaria, klåda, feber, nedsatt blodbildning (neutropeni, trombocytopeni, leukopeni), tarmtrubb eller genitala organ.

Frågor